作者单位：100050 首都医科大学附属北京天坛医院 国家神经系统疾病临床医学研究中心
通信作者：赵性泉， Email：zxq@vip.163.com
DOI:10.15932/j.0253-9713.2018.08.002

        脑小血管指脑的小的穿支动脉和小动脉(直径40~200 μm)、毛细血管及小静脉，它们构成了脑组织血供的基本单位，对脑功能的维持起着重要作用。脑小血管病（cerebral small vessel disease, CSVD）是指由于脑小血管的各种病变所致的临床、影像学及病理表现的综合征，常见临床表现包括认知情感及人格障碍、步态异常、排尿障碍等[1]。以头晕、眩晕或平衡障碍为表现的患者，很大部分会接受头部MRI等影像学评价，且部分患者可能发现不同程度的脑白质病变、腔隙、微出血等CSVD影像学表现，这在老年患者中尤其常见。了解CSVD与头晕及平衡障碍的关系，把握头晕及平衡障碍患者头部影像学检查的适应证，合理解读影像学异常，对于患者的准确诊断和合理治疗有重要意义。
一、CSVD与头晕及平衡障碍的相关研究
       1. CSVD与头晕：CSVD与头晕眩晕症状的关系一直存在争议，相关研究还很欠缺。德国一项单中心回顾性研究[2]纳入223例年龄在45~95岁的CSVD患者，以头颅MRI或CT发现血管源性脑白质病变或腔隙作为CSVD的影像学诊断标准，分析这部分人群中存在眩晕表现的比例和特点；其中，眩晕定义为运动幻觉，且排除周围性前庭疾病、内科疾病等非中枢性眩晕；结果发现，17%的患者存在眩晕症状，眩晕患者的脑白质病变和腔隙最常见于额叶。另一项来自欧洲的回顾性病例研究[3]纳入122例头晕患者，以旋转性眩晕、头重脚轻感、非特异性不稳感等作为头晕的定义，将头颅MRI显示的脑白质病变使用Fazekas分级，分析脑白质病变与头晕的相关性；研究者将上述患者分为2组，即由良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo, BPPV）、前庭神经元炎及前庭性偏头痛等疾病所致的已知病因头晕组和病因不明的未知病因头晕组，结果显示2组间脑白质病变分级的分布不同，未知病因头晕组严重脑白质病变（Fazekas2或3级）的比例明显高于已知病因头晕组（22% vs. 5%，P = 0.003）；因此认为，在经神经耳科详细检查后仍未能发现病因的头晕患者，可完善头颅MRI检查明确脑白质病变程度。此外，还有研究表明，脑白质病变与对运动性环境不耐受、对复杂视觉刺激高度敏感等视觉性眩晕症状相关[4]。上述研究说明CSVD与头晕眩晕相关症状可能存在一定联系，但均为回顾性病例研究，样本量相对较小，研究质量不高。同时，也有研究未能发现CSVD与头晕眩晕的相关性。一项纳入149例头晕患者和97例对照病例的病例对照研究并未发现2组间脑白质病变和脑萎缩的比例存在差异[5]。而另一项研究[6]以就诊于急诊科的急性头晕或眩晕患者为研究对象，前瞻性连续收集病例，存在新发神经功能缺损者排除；在200例平均年龄为68岁的患者中，虽头颅CT异常发现脑白质病变、慢性腔隙性梗死、脑萎缩等，但存在异常的患者比例不足50%，认为上述异常不能解释患者的症状。
       2. CSVD与步态及平衡障碍：步态及平衡障碍与CSVD相关性的研究相对更为充分，其作为CSVD的临床表现之一已经得到广泛认识[7]。脑白质病变与残障（leukoaraiosis and disability, LADIS）前瞻性欧洲多国研究[8]纳入65~84岁、头颅MRI发现血管源性脑白质病变的老年人群，使用简易体能状况量表、行走速度和单腿站立时间作为步态及平衡障碍的评价手段；在对639例受试者的横断面分析后发现，步态、平衡及行走速度均与脑白质病变严重程度相关；与重度脑白质病变者相比，轻度脑白质病变者平衡功能更好。除脑白质病变外，腔隙及微出血等其他CSVD影像学表现与步态及平衡障碍的相关性也有研究。日本的一项单中心横断面研究[9]连续入组1 387名50岁以上的健康人群，平衡障碍的评价采用单腿站立时间和姿势描记图，使用头颅MRI记录腔隙、脑室旁高信号和微出血；随着腔隙、微出血数量增加，单腿站立时间<20 s的人数线性增加；在校正相关危险因素后，单腿站立时间短与腔隙及微出血个数独立相关，且与认知功能下降相关。
近年来，综合运动功能和认知水平，有学者提出运动认知风险（motoric cognitive risk, MCR）综合征[10]，定义为存在认知障碍主诉或客观证据、步态缓慢且尚无痴呆和运动残障。长期随访发现，相较于单纯的认知减退主诉或步态缓慢，MCR可以更好地预测认知障碍和痴呆风险。由于评价手段简单、易于推广应用，MCR可能为老年人群认知功能筛查的早期工具。但针对CSVD与MCR相关性的研究还很欠缺，仅一项纳入139例60岁以上无痴呆人群的研究发现，位于额叶的腔隙是MCR的独立危险因素[11]。
       3. CSVD与头晕眩晕相关的可能机制：颞顶叶皮质为前庭感觉的皮质中枢[12]，且有研究通过磁共振弥散张量成像发现，位于颞顶叶、上纵束等部位的白质纤维与前庭眼反射等前庭反应相关[13]。脑小血管的病变导致上述部位脑组织结构的改变，通过解剖联系影响前庭相关功能，从而可能出现头晕眩晕等症状。此外，年龄是小动脉硬化性CSVD最重要的危险因素，而随着年龄增长，前庭系统中前庭神经核、前庭神经节及外周神经纤维数量也明显减少，前庭功能存在一定程度的减退，这也可能是老年患者CSVD与非特异性头晕眩晕症状相关的原因。CSVD可导致姿势步态异常，也可因此产生或加重不稳感或头晕眩晕主观感受。还有研究表明脑白质病变与扫视异常等相关[14]，从而通过眼动异常产生头晕眩晕感。
二、综合评估及防治
       1. 力求发现可能存在的病因：对于以头晕、眩晕或平衡障碍为主诉的患者，尤其是老年人群，即使发现存在CSVD相关影像学表现，也应通过全面的病史采集、体格检查和恰当的辅助检查，尽量寻找潜在已知的、可干预的病因。病史采集方面，除针对头晕眩晕的诱发因素、表现形式、伴随症状、持续时间等进行问诊外，还应注意询问既往有无头晕、眩晕病史及具体表现，甚至需要回溯到很早，以判断是否存在前庭相关疾病基础及与目前症状的相关性。尤其应关注老年患者合并疾病情况，如高血压、糖尿病等血管性危险因素，其他合并用药及饮酒史等，以全面评估基础情况。对于存在跌倒史的老年患者[15]，因其病因的复杂性，也应仔细问诊。除头晕、眩晕情况外，关注有无周围神经病相关的感觉异常、行走踩棉感等，帕金森病相关的运动迟缓、肢体抖动等，小脑退行性变相关的共济失调，有无对跌倒的恐惧感及骨关节病、颈腰椎病等。体格检查方面，神经科查体注意检查神经功能缺损体征，其中复视、口周及面部感觉减退、共济失调等尤其容易忽略，需要仔细关注。眼球位置、眼震及特点、平滑跟踪、扫视等眼动检查也非常重要。此外，下肢针刺觉、音叉振动觉、Romberg征等感觉和小脑系统相关的体征也不能忽视。前庭相关的床旁查体中，重点检查变位试验、甩头试验、双耳听力等，初步区分前庭中枢性和外周性病变，发现有无BPPV等。姿势步态方面，检查睁眼及闭眼下的直线行走、后拉试验、行走同时计算等双重任务、单腿站立时间、行走速度等。此外，卧立位血压、认知功能、精神心理相关评价、视力及骨关节等情况对于判断头晕或平衡障碍的病因或加重因素也很有帮助。
       辅助检查方面，眼震电图、听力、头部和颈椎的影像学检查和体感诱发电位等对于病因诊断均有提示作用。但由于大部分头晕、眩晕患者头影像学检查并无特异性表现，因此，针对这些患者接受头颅CT或MRI等影像学检查的适应证，临床医师一直存在困惑。对于首次出现头晕、眩晕症状的老年患者、合并多重血管危险因素者、症状反复出现但经详细神经耳科评价仍未发现明确病因者等，可以考虑完善头颅MRI检查评价颅内情况。体格检查中，如发现神经功能缺损体征，或发现平稳跟踪和扫视运动异常、水平方向变化性凝视性眼震、垂直性凝视性眼震、扭转性眼震等异常眼动，也是提示需要进行头部影像学评价寻找中枢性病因的征象。另一方面，对于头晕、眩晕患者，如头颅MRI发现脑白质病变、微出血等CSVD影像学特征，对此影像学发现也应慎重解读。有研究发现[16]，对于主诉慢性头晕或不稳感且头颅MRI发现脑白质病变的老年人群，经详细的前庭功能评价后，位置性眼震、半规管功能下降、甩头试验阳性等前庭周围性异常的比例达35%，而在Fakezas1级的轻度脑白质病变组，前庭周围性疾病的比例可高达50%以上。值得注意的是，虽然上述患者既往已接受过详细的神经耳科检查，BPPV的漏诊率仍高达10%。因此，对于长期慢性头晕患者，虽头部影像学检查发现CSVD影像学表现，仍应进行详细的病史询问和体格检查，进行前庭功能评估，力求寻找潜在的可治疗的病因。
       2. 多方面综合治疗：对于合并CSVD的头晕、眩晕及平衡障碍患者，首先应积极寻找有无潜在的中枢性或周围性前庭疾病并给予治疗。同时可尝试太极、Dalcroze音乐教学法等运动认知训练[15]，并通过前庭康复训练促进前庭代偿。对于中老年患者，还应当进行高血压、糖尿病等危险因素的筛查和控制。通过综合治疗，以期改善症状和长期预后。
       头晕、眩晕及平衡障碍疾病谱复杂，老年患者慢性头晕和平衡障碍的诊断尤其具有挑战性。CSVD与头晕及平衡障碍具有一定相关性，但即使针对长期头晕或平衡障碍患者，也不能将病因简单地归结于影像学中发现的CSVD表现，还应进行详细的神经科、耳科等检查，尽量发现可治疗的疾病并给予干预。治疗上除针对病因治疗外，可综合使用运动认知训练、前庭康复等改善症状。